Contagious equine metritis, CEM, smittsam livmoderinflammation hos häst

Förekomst

Sjukdomen påvisades första gången 1977 i England och har sedan dess spridits i världen. I Sverige påvisades bakterien första gången 1982 i samband med ett allvarligt utbrott och Jordbruksverket beslutade då om ett program, vilket förbättrade kontrollen och minskade smittspridningen av sjukdomen. Sedan 1995 omfattas endast hingstar som används för semin samt importhästar av regler för provtagning (SJVFS 1999:113). Enskilda avelsförbund kan ha egna regler om hur man ska provta, vilket är vars och ens ansvar att känna till vid avelsverksamhet.

Symtom

Hos sto orsakar infektion med CEM en akut livmoderinflammation (endometrit).

• Symtomen kommer vanligen inom 2-10 dagar efter betäckning i form av flytningar från slidan.
• Flytningarna kan variera i omfattning, från mycket kraftiga till att inga symtom ses utåt. Vid en gynekologisk undersökning konstateras då ofta en varig flytning i främre delen av slidan.
• Samtidigt ses även den för CEM typiska bilden av en kraftig inflammation i livmodermunnen och slidan.
• Infekterade ston uppvisar ofta förkortade brunstintervall.

CEM bör alltid finnas med som en differentialdiagnos om en bakteriell livmoderinfektion misstänks. Ett sto som uppvisar flytningar efter betäckning eller en grupp av ston som efter betäckning uppvisar förkortade brunstintervall, med eller utan yttre tecken till flytningar, bör förutom prov för allmän bakteriologisk odling, även undersökas avseende CEM. Symtomen hos sto avtar efter några dagar till någon vecka. Avläkning kan ske spontant, men man räknar med att cirka 5 procent kvarstår som kroniska smittbärare under längre tid, upp till två år efter sjukdomsdebuten. Ston som tillfrisknat kan reinfekteras men symtomen brukar då inte vara lika grava som vid föregående infektionstillfälle. CEM ger sämre dräktighetsresultat, men det finns inga belägg för att smittan ger upphov till fosterdöd eller kvarstående fertilitetsstörningar.

Hos hingst ses sällan några symtom. Eventuellt kan de i akut skede uppvisa uretrit och inflammation av glans penis. Hingstarna är i stället oftast asymtomatiska smittbärare.

Smittämne

CEM orsakas av bakterien Taylorella equigenitalis, som är en mikroaerofil gramnegativ kockobacill. Två olika typer förekommer, en känslig för streptomycin, den andra resistent.

Smittvägar

CEM sprids i första hand genom betäckning, men kan också överföras av skötare/veterinär i samband med undersökning och annan manipulation av könsorganen på sto och hingst. Förorenade instrument kan vid undersökning av stoets könsorgan fungera som smittspridare och instrument ska därför bytas mellan varje sto. CEM-bakterien har även isolerats från fosterhinnor hos infekterade ston och från föl födda av infekterat sto.

En ny smittspridningsväg konstaterades för ett antal år sedan i Sverige. Bland unghingstar i gemensamhetsbox och på bete påvisades en horisontell spridning av CEM. Exakt hur smittan överfördes är inte klarlagt men mycket tyder på att det var en kontaktsmitta som överförts då hingstarna red på varandra. Smitta via kontaminering av boxar, redskap och dylikt kan inte heller uteslutas. Mot denna bakgrund bör man vara försiktig när hästar med okänt CEM-status släpps ihop, exempelvis utländska hästar som är på tillfälligt besök i landet.

Patogenes

Hästar är det enda djurslag som naturligt infekteras av organismen. Åsnor har infekterats under experimentella förhållanden. Infekterade hingstar visar inga sjukdomssymtom men de kan vara kroniska smittbärare under mycket lång tid, om de inte kommer under behandling. Bakterien hittas på penisskaftet, fossa urethalis och urethra - urinrörets mynning.

Vid smitta orsakar bakterien en kraftig infektion och inflammation i livmodern hos stoet, ofta med purulenta flytningar. Endometriet är ödematöst med mukopurulent exudat. Ödem, hyperemi och mukopurulent exudat kan ses på cervix. Salpingit och vaginit förekommer också. Skadorna ses upp till cirka 14 dagar efter infektionen, sedan avtar de successivt.  Hos sto förekommer också symtomfria smittbärare vilka kan smitta hingsten vid betäckning. 

Diagnos

CEM kan inte särskiljas från infektioner orsakade av andra bakterier vid en klinisk undersökning av könsvägarna. Det är därför nödvändigt att prov tas för bakteriologisk undersökning med frågeställningen CEM vid misstänkta fall. Provtagningen skall utföras av veterinär. Se CEM - provtagningsanvisningar

Provtagning

Se separat dokument:
Cem - provtagningsanvisningar.

För diagnostik av CEM krävs vanligtvis flera prov från samma individ och proven ska vara SVA tillhanda inom 48 timmar efter provtagning. Bakterien är svårodlad och kräver speciellt transportmedium (Amies kolat medium) och speciella odlingsmedier med antibiotikatillsats. Provtagningsmaterial inklusive transportmedium för CEM-test kan rekvireras från SVA.

Behandling

CEM går att behandla. Infekterade hästar isoleras, behandlas och provtas sedan på nytt.

Vanligtvis är bakterien känslig mot gentamicin men valet av antibiotikum för lokalbehandling ska kontrolleras mot aktuell resistensbestämning.

Varje moment i behandlingen ska genomföras en gång dagligen i fem dagar. Daglig mekaniska rengöringen och desinfektion av de yttre könsdelarna hos hingst respektive sto är mycket viktig för behandlingsresultatet. Efter rengöring och desinfektion med 4 procent klorhexidinlösning lokalbehandlas yttre könsdelarna med antibiotika.

Ston allmänbehandlas även med antibiotika i fem dagar. För detaljerad behandlingsplan se nedan.

Behandling av hingst:

1. Mekanisk rengöring och desinfektion
   

   Den dagliga mekaniska rengöringen är mycket viktig för behandlingsresultatet. Penis och yttre könsdelar tvättas noggrant med tvållösning, till exempel Lactacyd. Det är mycket viktigt att all smegma avlägsnas från förhud och fossa urethralis. Fossa urethralis är en djup fickbildning bredvid urinrörets mynning som är mycket svår att rengöra effektivt och därför måste "vrängas ut". Den kan spolas ur med hjälp av en 20 ml spruta.
   
   Efter noggrann mekanisk rengöring och sköljning utförs ny tvätt, denna gång med 4 procent klorhexidinlösning, till exempel Hibiscrub 40 mg/ml, som sköljes bort med ljummet vatten. Torka med pappershandduk.

2. Lokalbehandling

   Efter noggrann rengöring och desinfektion enligt ovan smörjs Garamycinkräm 0,1 procent noggrant på penis och yttre könsdelar. Krämen ska sitta kvar till nästa dags behandling.

Behandling av sto:

1. Mekanisk rengöring och desinfektion
   

   Den dagliga mekaniska rengöringen är mycket viktig för behandlingen. Clitorisområdet ska först tvättas noggrant med tvållösning, till exempel Lactacyd. Det är speciellt viktigt att sinus clitoris och fossa clitoris rengörs noggrant. Det är likaså mycket viktigt att all eventuell smegma avlägsnas. Efter mekanisk rengöring och sköljning utförs ny tvätt, denna gång med 4 procent klorhexidinlösning, till exemepl Hibiscrub 40 mg/ml, som sköljes bort med ljummet vatten. Sinus clitoris kan spolas ur med klorhexidinlösning med hjälp av en lämplig engångsspruta och knappkanyl.

2. Lokalbehandling

   Efter noggrann rengöring och desinfektion enligt ovan smörjes Garamycinkräm 0,1 procent noggrant på clitorisområdet. Krämen ska sitta kvar till nästa dags behandling.

3. Allmänbehandling

   Stoet behandlas med Gentamicin enligt FASS VET. i fem dagar, andrahandsval är bensylpenicillinprokain.

4. Intrauterin behandling

   Ston med positivt bakterieprov från portioområdet och/eller kliniska symtom (flytningar) ska också behandlas intrauterint. Behandling bör utföras i brunst. Har stoet flytningar ska livmodern först sköljas med steril fysiologisk koksaltlösning (”hävertprincip”, en liter i taget) tills lösningen som häverteras ut är klar. Därefter inlägges intrauterint 3 g bensylpenicillin upplöst i 100 ml sterilt vatten eller Gentaject vet inj. vätska 10-20 ml. Preparaten ska inte kombineras. Vid användning av gentamicin är det viktigt att lösningen buffras eftersom den annars kan ha en retande effekt på livmoderslemhinnan.
   
   Om gentamicin används ska SJVFS 1999:118 föreskrifter följas eftersom substansen saknar MRL-värde för häst.

Bakteriologisk kontroll efter behandling

För hingst gäller provtagning tidigast 14 dagar efter genomgången behandling. Fem provtagningar med minst tre dagars mellanrum ska utföras. Samtliga prov ska vara negativa för att hingsten ska friförklaras och få användas via semin eller naturlig betäckning.
Även för ston gäller provtagning tidigast 14 dagar efter genomgången behandling, med tre provtagningar med minst 3 dagars mellanrum. Samtliga prov ska vara negativa för att stoet ska friförklaras och få semineras eller betäckas.

Isolering

Infekterade hingstar och ston ska hållas isolerade under behandlingstiden och tills samtliga efterföljande provtagningar är negativa avseende CEM.

Stallrengöring och desinfektion

Se separat dokument:
Generella råd för stallrengöring och desinfektion vid smittsamma sjukdomar.

Förhindra att smitta drabbar stallet/Om en smitta drabbar stallet - Checklista

Profylax

CEM är mycket smittsamt. God hygien vid hantering av ston och hingstar är av största betydelse för att hindra eventuell smittspridning. Undersökning av ston inklusive gynekologisk undersökning inför betäckning eller inseminering kan identifiera misstänkta smittbärare.

God hygien ska hållas i samtliga led av AI-verksamhet. Användning av engångshandskar vid kontakt med könsorganen hos hingst och sto är en viktig åtgärd. Noggrann rengöring och desinfektion av utrustning är en annan viktig del i arbetet.

Förebyggande åtgärder är nödvändiga för att kontrollera sjukdomen. Under betäckningssäsongen ska uppmärksamhet vara riktad på tecken som kan tyda på förekomst av CEM. Framför allt är det viktigt att försäkra sig om att infekterade djur inte används i avel. Riskston är ston där T. equigenitalis isolerats och som därefter inte kan uppvisa tre negativa provtagningsresultat eller ston som har eller haft kliniska symtom tydande på CEM samt ston som är intagna från utlandet och som inte genomgått CEM-provtagning. Även ston som betäckts med hingst som inte är CEM-undersökt och ston som gått gall under de två senaste säsongerna kan utgöra en viss risk. Föl till CEM-positiva ston bör provtas.

Prognos

CEM ger sämre dräktighetsresultat, men det finns inga belägg för att smittan ger upphov till fosterdöd, ökad dödlighet under nyföddhetsperioden, missbildningar eller kvarstående fertilitetsstörningar.

Ston som tillfrisknat blir endast delvis immuna och kan reinfekteras.

Zoonosaspekt

Ingen känd risk.

Vad säger lagstiftningen?

CEM är en anmälningspliktig sjukdom enligt Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga sjukdomar. Anmälan görs av veterinär och/eller svenskt laboratorium till Jordbruksverket och länsstyrelsen i aktuellt län.

Tränare/hästägare till trav- eller galopphäst samt ansvarig vid trav- eller galoppstuteri ska anmäla misstanke om smittsam sjukdom till den lokala smittskyddsgruppen (epizootigruppen) som finns vid varje trav- och galoppbana.

Sedan 1995 regleras inte sjukdomen längre av kontrollprogram i Sverige, dock reglerar författning provtagning av seminhingstar. I föreskrifter om seminverksamhet med hästdjur (SJVFS 1999:113) saknr M4, anges i kapitel 2 §4 att hingstar som används i seminverksamhet måste provtas årligen inom 30 dagar före spermasamlingsperiodens början. Hingst, som ska användas som spermagivare för färsk sperma, skall provtas en gång avseende CEM. Varje prov ska utvisa negativt resultat. Hingst, som ska användas som spermagivare för sperma som ska frysas, skall provtas avseende CEM två gånger med sju dagars intervall mellan varje provtagningstillfälle. Dessa prov ska utvisa negativt resultat.